Madame, Monsieur,
Votre praticien vous a proposé une chirurgie de nerf périphérique. Vous trouverez dans les explications ci dessous des réponses aux questions complémentaires que vous vous posez certainement.
Qu’est ce qu’un nerf ?
Un nerf est une sorte de câble électrique dans le corps qui permet de conduire le signal moteur du cerveau vers le muscle effecteur et/ou de la sensibilité d’un membre vers le cerveau. Il peut également véhiculer la sensation de douleur qui est souvent le premier symptôme conduisant à intervenir. Les troncs nerveux sont partout, de différentes tailles entre le nerf sciatique de près de 2cm à la fesse jusqu’aux rameaux sensitifs cutanés inférieurs au mm.
Dans quelle.s circonstance.s doit-on recourir à une intervention?
Il existe différentes raisons d’intervenir par chirurgie:
- En cas de compression canalaire: dans un conduit naturel qui se modifie pour différente raison le nerf souffre et s’exprime sur le plan douloureux, sensitif ou moteur. Une infiltration peut parfois avoir un intérêt diagnostic et thérapeutique. Rarement cette compression est extrinsèque (kyste de l’articulation à proximité venant au contact et appuyant dessus).
- En cas de tumeur au sein du nerf: En cas d’évolution volumique ou symptomatique il peut y avoir un intérêt diagnostique et de traitement radical en ôtant la tumeur.
- En cas de lésion nerveuse, une réparation peut être nécessaire si elle est diagnostiquée en urgence (section) ou bien à distance en fonction des circonstances par greffe ou utilisation d’un nerf sain à proximité (neurotisation).
- En cas de cicatrice excessive de nerf très fin sous la peau (post traumatique spontané ou chirurgical): C’est le névrome secondaire, sorte de boule de nerf. Une exérèse pure et simple du névrome ou des adhérences péri cicatricielles est la plupart du temps très efficace.
Quels syndromes canalaires ou compression sont pris en charge?
Tous les syndromes canalaires décrits ci après ne sont pas nécessairement traités par chirurgie. Chaque cas doit faire l’objet d’une réflexion collégiale avec des examens complémentaires dédiés en fonction des sites douloureux ou déficitaires. Souvent un ElectroMyogramme est demandé. Parfois, selon les sites, des infiltrations sont proposés. Un examen d’imagerie du nerf lui même ou de la région pour éliminer les diagnostics différentiels est également fréquemment indiqué.
Aux membres supérieurs, la libération est fréquemment faite par section d’arcade fibreuse:
- L’un des plus connus est le syndrome du canal carpien sur la face palmaire sous le poignet. Il est usuellement pris en charge dans les équipes de chirurgie de la main. Le nerf ulnaire a parfois une compression majoritairement extrinsèque (kyste articulaire) dans la loge de Guyon, les symptômes prédominent alors sur les 5ème rayons et la moitié du 4ème.
- A l’avant bras, il peut y avoir une autre compression du nerf médian (nerf inter osseux) avec des symptômes proches de la compression au canal carpien (fourmis gênantes et douloureuses des 3 premiers doigts) avec une composante motrice plus marquée (déficit de la pince pouce index). On peut avoir rarement une compression du nerf radial sous l’arcade de Frohse, les symptômes concernent alors l’appareil extenseur du poignet et des doigts.
- Au coude, c’est également une arcade, celle des fléchisseurs ulnaires du carpe qui comprime parfois le nerf ulnaire. On retrouve les symptômes douloureux entre le coude et les doigts sur le versant médial c’est à dire vers le cinquième rayon. C’est souvent lors des gestes répétitifs que le syndrome survient.
- A l’épaule, il peut y avoir une atrophie musculaire progressive des muscles de l’omoplate (scapula) de part et d’autre de l’épine en arrière, le supra épineux en haut et l’infra épineux au dessous. Ils sont innervés par une branche directe du plexus brachial, le nerf supra scapulaire qui peut être conflictuel dans l’echancrure à la partie supérieure de l’omoplate (les deux muscles sont atteints) ou encore sous l’épine (seul l’infra épineux est atteint).
Aux membres inférieurs, les causes de conflits sont plus variables:
- Lors d’une compression du nerf sciatique à la fesse (Syndrome piriforme), il existe une symptomatologie de sciatique, c’est à dire de douleur potentiellement dans tout le membre inférieur en face postérieure ou postero latérale de cuisse, de jambe et jusqu’au talon ou à l’hallux. Cependant il n’y a pas de lombalgie, une reproduction douloureuse par la palpation du nerf sous le muscle piriforme à la fesse (syndrome myo fascial) ou encore lors de la mise en extension de ce muscle en rotation interne et flexion de hanche. Une fois le diagnostic suspecté, des infiltrations test sont impératives. Une chirurgie pour sectionner le muscle piriforme ou un tendon intramusculaire en son sein peut être intéressante.
- La méralgie paresthésique est une compression du nerf cutané latéral de cuisse dans la pince formée par le ligament inguinal et la terminaison tendineuse du muscle Sartorius sous l’Epine Iliaque Antero Supérieure.Une visualisation echographique du trajet du nerf et une infiltration test orientent vers un traitement chirurgical lorsque les symptômes sont invalidants: fourmis ou brulures en forme de raquette sur la face antérieure et latérale de cuisse. Le nerf étant uniquement sensitif il n’y a pas d’atteinte motrice possible.
- La compression fibulaire au col de la fibula peut s’inscrire dans le cadre d’un kyste intra nerveux (pseudo mucoïde) aux dépends du liquide articulaire du genou par une petite branche. Elle peut être simplement positionnelle par compression chronique jambes croisées et des adaptations posturales simples peuvent améliorer la situation. En cas d’atteinte la loge antéro externe de jambe peut être déficitaire avec l’installation d’un steppage.
- En cas d’atteinte du nerf tibial postérieur à la cheville, c’est à nouveau une arcade fibreusequi est impliquée dans le syndrome du tunnel tarsien: le retinaculum des fléchisseurs. A la partie interne sous la malléole le nerf chemine avant sa division en ses deux branches terminales pouvant toutes les deux être symptomatiques, les nerfs plantaires, médial et latéral.
Quelles sont les modalités de ces chirurgies?
Elles sont majoritairement sous anesthésie générale, et majoritairement en ambulatoire.
Les risques dépendent de la fonction du nerf à traiter. Un nerf mixte moteur et sensitif peut exceptionnellement être lésé lors de l’intervention et entraîner un déficit dans le territoire d’aval, transitoire ou séquellaire. Un nerf moteur est systématiquement surveillé pendant l’intervention par une stimulation régulière y compris après décompression. Plus classiquement les risques d’hématome ou d’infection impliquent une surveillance dans les premières heures post opératoires et des soins infirmiers réguliers jusqu’à l’ablation des fils.
Comment est déterminée l’indication chirurgicale?
Nous pouvons recourir dans les cas atypiques à une consultation pluridisciplinaire médico chirurgicale des Nerfs Périphériques associant Pr Robert, (Neurochirurgien) Dr Le Noan (Neurologue), Dr Fisselier (Neurologue) et Dr Terreaux (Neurochirurgien).
